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骨盆腔生殖器脫垂
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[size=+0]臺北醫學大學附設醫院婦產科主治醫師兼國立陽明大學講師[size=+0]鄢源貴 前言 骨盆腔鬆弛是造成生殖器脫垂的主要原因，子宮的支持韌帶與骨盆底的肌內群維持生殖器及膀胱、直腸等都能固定於正常位置，不致於下墜或脫垂，一旦這些支持組織發生鬆弛，則以子宮為主的生殖器及鄰接臟器即漸往陰道內下墜。過去婦女生育較頻繁，因生活或工作的需要，產後無充分休息，常提早勞動，因此生殖器脫垂發生率很高，雖然不會危害生命，但是令人困窘的情況卻隨時可能出現，嚴重影響生活品質和社交。例如尿失禁、大便失禁、骨盆臟器從陰道脫出、頻尿、夜尿及殘尿感、排便困難、性生活不適，以及慢性骨盆疼痛。 病患大多是五十歲以上。骨盆鬆弛的原因包括 生產造成的骨盤會陰肌肉神經傷害，如多次生產、待產時間較長、胎兒較大。 因年齡造成支持組織老化。年紀漸增後,全身肌肉張力減低,組織萎縮而導致肌肉韌帶彈性消失。 停經婦女由於荷爾蒙的缺乏而導致骨盤肌肉的萎縮鬆弛生理性的老化。 神經和肌肉病變可導致骨盆腔鬆弛，例如糖尿病患者容易發生泌尿道病變或薦骨神經病變。 先前骨盆手術的傷害，子宮切除時對其陰道頂端的懸吊處理不佳導致脫出。 長期的腹壓過強，像過度久站、便秘、肥胖、慢性咳嗽、或提舉重物等皆能使腹壓增加。
骨盆鬆弛早期大多不會有症狀，但是長期的腹壓增加就容易會誘發下腹重墜感、腹痛腰背酸痛、尿失禁等症狀，若是當腹內壓力驟加時，如咳嗽、打噴嚏和跳躍等會引起生殖器脫垂。生殖器脫垂的婦女，最初的主訴通常為感覺到陰道內有異物或滿脹感,骨盆沉重及有某樣東西掉下來。子宮脫垂的病患,在陰道的下部可能摸到堅實、移動的腫塊,膀胱膨出的病患可能抱怨如同「坐在一個球上」。這種感覺在早晨起床時較輕微,至晚上則明顯,而在躺下或休息一段時間後減除。尿失禁與骨盆腔器官脫垂是骨盆肌肉鬆弛的綜合表徵，可同時發生，亦可先後發生。 脫垂的種類 子宮脫垂：常會有下體的腫塊墜落感、頻尿、解尿困難與尿失禁等症狀。表示骨盆腔內支持有了變化,不僅是子宮脫出通常伴隨膀胱、小腸或直腸的脫垂，一般以骨盆腔重建手術為第一選擇。若是要保留子宮的話，可做子宮懸吊術，若子宮不想保留，可經陰道切除子宮合併陰道頂端的懸吊術。 膀胱脫垂：陰道前壁鬆弛，膀胱向陰道內脫出形成如同「疝氣」的現像。患者常會覺得陰道有東西突出或下墜感。常併有頻尿、尿失禁、解尿困難。在沒有症狀時是不需治療。最常見是陰道中央缺損和側壁生缺損，於沒有合併尿失禁時可經由腹部或陰道施行修補；若是有尿失禁，可加作膀胱懸吊。 尿道脫垂：當陰道前壁脫出時,尿道隨之下垂，常與膀胱膨出併發，臨床上不易區分。 直腸脫垂：為陰道後壁的脫出，直腸不正常的突出。 小腸脫垂：後陰道壁上部脫出,小腸下降至陰道內。手術治療可經陰道式、腹部或腹腔鏡式來矯正。 陰道頂脫垂:常在子宮切除時後陰道頂懸吊發生鬆脫。 陰道脫垂：是指部份陰道壁突出於陰道口。
常見病例
 
臨床症狀 子宮脫垂時會將韌帶往下拉,可能會引起下腹痛或背痛。合併有尿道膀胱膨出,小便由尿道不自主的溢出,稱為應力性小便失禁。這是由於支持尿道的肌組織鬆弛的結果,與因神經性病變導致之尿失禁不相同。 由於膀胱膨出時,膀胱垂落到尿道口下,使小便積於尿道口而排空不完全,造成頻尿。而膀胱內常有餘尿成為感染源,易發生膀胱炎及排尿困難,患者發現必須以手握膀胱膨出部份,否則難以解尿,同樣地當直腸脫出時,壓迫陰道壁引起便秘或排便困難,患者亦須後推膨出部份,才能排空糞便。
治療 非手術性治療 如肥胖婦女之減輕體重,長期咳嗽者找出病因並治療,或骨盆腔內腫瘤之移除等。 更年期後的病人可嚐試使用雌性激素之治療,經過數月之治療,即可促進肌肉之張力。骨盆肌肉張力訓練,主要是加強骨盆肌肉的力量,採用柯吉爾氏運動法(提肛)對於輕微的脫垂有效。 手術治療
根治性子宮脫垂手術：可經陰道切除子宮並修復膀胱、陰道或直腸的脫垂。 保存性子宮脫垂手術：最大的目的為保有生育能力,通常適用於年輕尚需生育之婦女或失去子宮過於憂慮者,此外合併有內科疾患如糖尿病、心臟病患亦適用。可利用傳統剖腹、經陰道、或腹腔鏡手術來完成子宮、膀胱、陰道的懸吊及修補。
據統計骨盆鬆弛有一半合併有尿失禁的問題，因此必須要同時處理，有良好的骨盆重建才能完全解決其問題
藉由腹腔鏡的設備，醫生可正確的撥離組織，準確的縫合，此微創性的手術可避免腹部大傷口，可減少出血、器官的破壞、術後疼痛及住院時間。目前個人的經驗，90%病人可在術後24小時之內回家 (傳統手術平均約3 - 5 天)。長期的結果也都和傳統手術的結果相當。 可同時處理骨盆鬆弛及生殖器官脫垂:所謂骨盆鬆弛，簡單說就是骨盆底老化逐漸失去支撐的力量。骨盆底是由一群肌肉、韌帶、及筋膜所組成，它支持著尿道、膀胱、子宮、及直腸等重要器官。婦女尿失禁患者常合併有骨盆鬆弛現象，因此除尿失禁外，還常為下腹痛、排便困難、及泌尿生殖道脫垂所苦，所以尿失禁與骨盆鬆弛必須同時治療才能解除身體的不適及恢復正常的生理機能。而在進行腹腔鏡手術時，也可同時做子宮懸吊、陰道側壁脫垂的修補，並可經陰道修補膀胱脫垂、直腸脫垂或同時作陰道整型，都不需要大傷口。
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