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B型肝炎和母乳哺餵乳
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| B型肝炎和母乳哺餵乳 台中榮民總醫院 新生兒科 陳昭惠主任 (本文經授權轉載自陳昭惠主任之母乳哺育網站,特此致謝!!) 世界衛生組織全球疫苗及預防接種計畫(GPV)，兒童健康及發展部門(CHD)，和生育健康部門(RHT)之聯合說明
前言
有關哺餵母乳是否是B型肝炎重要的傳染途徑這個問題已經持續被討論好幾年了；哺餵母乳非常重要，而全世界有5%左右的母親是慢性的B型肝炎帶原者，更顯得此議題的重要性。檢視相關的研究發覺沒有證據說哺餵母乳會增加B型肝炎帶原者傳染的危險性。世界衛生組織所建議，而且有八十個國家在執行的嬰兒B型肝炎疫苗接種最後會消除終止傳染的危險性。這個文件討論哺餵母乳及B型肝炎有關的議題，並以世界衛生組織的看法提出指南。
B型肝炎病毒感染
B型肝炎病毒感染是世界性的公共衛生課題，它可以造成無症狀的感染，有症狀的急性肝炎，猛暴性肝炎，或是持續性的感染，也就是慢性帶原者。全球有超過三億伍千萬個B型肝炎慢性帶原者，他們是高危險群，可能發展成為慢性活性肝炎，肝硬化，及原發性肝細胞癌症。這樣的併發症造成一年超過一百萬人的喪生。研究認為，慢性帶原者中高達25到35%的人最後會死於這些併發症。
B型肝炎病毒的傳染
依帶原者的盛行率不同，傳染的途徑也有不同。如果地區性有高持續的感染時(包括東亞及南亞、薩哈拉沙漠以下的非洲)，傳染主要發生於周產期由母親傳給她的嬰兒，或是兒童間親蜜的接觸(水平傳染)。在亞洲，生育年齡B型肝炎帶原者的婦女約有40%B型肝炎核心抗原(HBeAg)也陽性，而這些婦女在生產前後有70到90%的機會感染她們的新生兒。生產前後的感染主要發生在生產中或生產後，嬰兒接觸到母親的血液及其他體液。在亞洲，周產期的傳染佔了帶原者人口中的25到30%。在亞洲之外，生育年齡B型肝炎帶原者的婦女約有10%的核心抗原(HBeAg)也陽性，周產期傳染對帶原者人口的增加較不重要。在低感染區(包括西歐及北美)，周產期的傳染較不常見；傳染主要經由成人間血液及性的接觸。然而，多數工業化國家篩檢每一位懷孕婦女是否有B型肝原表面抗原，並以特別的免疫球蛋白(HBIG)及B型肝炎疫苗治療帶原者母親的嬰兒。
經由哺餵母乳傳染B型肝炎的危險性
哺餵母乳曾被認為是嬰兒得到B型肝炎的一個可能途徑，因為在有些母乳中可以發現少量的B型肝炎表面抗原。然而，沒有證據說哺餵母乳會增加母親和兒童間傳染的危險性。在台灣，一個研究追蹤147個B型肝炎帶原者母親生的兒童，發現92個吃母乳的兒童和55個吃人工奶的兒童得到B型肝炎的機率一樣(4)。一個英國的研究(5)，包括126個對象，也發現帶原者母親的嬰兒吃母乳不會增加得B型肝炎的危險性。這個研究中有檢驗母親核心抗原的情況，發現核心抗原的情況和傳染率沒有關係。這些研究強烈地表示，母乳傳染的危險性和生產時接觸母親血液及體液的高危險傳染比起來是可以忽視的。然而，有些肝病專家擔心在乳房有病變，如乳頭出血時，可能會使嬰兒接觸到感染劑量的B型肝炎病毒。
避免B型肝炎病毒垂直及水平的傳染
接種B型肝炎疫苗可以有效地預防B型肝炎垂直及水平性的傳染，預防接種可以避免70到90%帶原者母親的嬰兒產生持續的帶原狀態，並可避免高達95%的水平傳染。出生後二十四小時內給予B型肝炎免疫球蛋白，加上第一劑的B型肝炎疫苗可以增加對帶原者母親嬰兒的保護率達85到90%。然而，在開發中國家全面篩檢懷孕婦女B型肝炎的狀態或是使用B型肝炎免疫球蛋白並不可行，因此建議常規地讓所有的嬰兒接種B型肝炎疫苗。可能的話，第一劑在出生四十八小時內接種，之後照常規給予預防接種。對於在醫院或診所的生產出生時給予B型肝炎疫苗是可能的，但是如果是在家裡生產可能就有困難。在出生後給予一劑B型肝炎疫苗在亞洲尤為重要，因為該區之周產期傳染很常見。已經接種過第一劑疫苗的嬰兒可以安全地哺餵母乳。
在沒有常規接種B型肝炎疫苗的地區，使用奶媽及人奶庫的母乳時需注意。多數流行地區非帶原者的母親都曾感染過B型肝炎且已經恢復，並且經由胎盤將B型肝炎病毒的抗體傳給嬰兒，可以保護她們的嬰兒六個月內免於感染。在很多工業國家中，奶媽及人奶庫的母乳都有篩檢B型肝炎的抗原。如果陽性的話，她們的母乳只能給自己的嬰兒吃。然而在開發中國家可能無法做這樣的篩檢。接種過B型肝炎疫苗的嬰兒不會經由奶媽或人奶庫的母乳中得到B型肝炎。
建議
世界衛生組織建議所有的嬰兒都接種B型肝炎疫苗，可以的話第一劑應在出生後四十八小時內或盡快地接種，這可以減少垂直傳染，並且除去任何經由哺餵母乳或母乳餵食傳染的危險性。預防接種也可以避免B型肝炎所有其他方式的傳染。
世界衛生組織及聯合國兒童基金會建議所有的嬰兒應完全哺餵母乳四到六個月，並在添加適當的固體食物後，持續哺餵母乳到兩歲或兩歲以上。沒有哺餵母乳的嬰兒會有相當的罹病率及死亡率。沒有證據說B型肝炎帶原者母親哺餵母乳會增加傳染給嬰兒的機會，即使是沒有接種疫苗。因此，即使在B型肝炎高流行區及沒有接種B型肝炎疫苗的地區，母乳哺餵仍是建議的嬰兒哺餵方式。
參考文獻
1. Global control of Hepatitis B through vaccination: Role of Hepatitis B vaccine in the Expanded Programme on Immunization, Maynard JE, Kane MA and Hadler SC, Rev Inf Dis 1989;11(suppl 3):574-578
2. Protocol for assessing prevalence of Hepatitis B infection in antenatal patients, World Health organization, WHO/EPI/GEN/90.6
3. Protection against viral hepatitis, Recommendations of Immunization Practices Advisory Committee(ACIP_, MMWR 1990;39(no S-2)
4. Evidence against breastfeeding as a mechanism for vertical transmission of Hepatitis B, Beasley PR, Shiao I-S, Stevens CE, Meng H-C, Lancet 1975;ii:740-41
5. Vertical transmission of hepatitis B surface antigen in carrier mothers in two west London hospitals, Woo D, Davies PA, Harvey DR,Hurley R, Waterson AP, Arch Child Dis, 1979;54:670-75
6. Prevention of perinatally transmitted Hepatitis B virus infections with Hepatitis B Immune globulin and Hepatitis B vaccine, Beasley PR,Hwang LY, Lee GCY,et al. Lancet 1983;ii:1099-102
7. Prevention of the HbsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HbsAg and HbeAg by administration of Hepatitis B vaccine and hepatitis B immunoglobulin, Wong VCW,IP HMH, Reesink HW,et al. Lancet 1984;1:921-6
8. Breastfeeding babies of HbsAg-positive mothers, Tseng AKY, Lam CWK, Tam J. Lancet 1988;ii:1032
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